Právě se nacházíte > Nemocnice Ostrov > Pro zdravotníky > Odborné články

Odborné články

Nová metodika léčby kloubů - ACP metoda

MUDr. Oldřich Vastl
ortopedická ambulance, Nemocnice Ostrov
email: ortostrov@seznam.cz
web: www.ortopedie-ambulance.cz

Léčba poškozených kloubů, šlach a svalů pomocí metody, která využívá hojivých vlastností  krevní plazmy obohacené o krevní destičky a růstové faktory. Léčbu touto metodou poskytuje ortopedická ambulance MUDr. Oldřicha Vastla v ostrovské nemocnici.

Léčba poškozených šlach, svalů a kloubů krevní plazmou – ACP metoda
ACP (Autologous Conditioned Plasma) = Autologní kondicionovaná plazma (autologní = z vlastního těla, kondicionovaná = upravená, plazma = tekutá část krve)

V posledních letech je věnována značná pozornost odborné i laické veřejnosti metodě, která využívá regeneračních a reparačních vlastností krevní plazmy v procesu hojení postižených tkání pohybového aparátu. I když se jedná o poměrně novou metodu, která není podložena dlouholetými klinickými výsledky, pilotní studie se jeví příznivě.  Jistě se nejedná o nějakou „zázračnou“ metodu, která vše vyléčí a která může zcela nahradit doposud zavedené léčebné postupy. Metodu lze chápat spíše za jakýsi doplněk nebo nadstandard běžné terapie.  

Princip léčby: Při poškození tkáně dochází k uvolnění a aktivaci růstových faktorů z krevních destiček obsažených v krvi. Tyto růstové faktory jsou zodpovědné za reparační a regenerační procesy postižených tkání včetně svalů, šlach a chrupavek a napomáhají hojivému procesu při akutních úrazech nebo při přechodu do chronického stadia.  

Tabulka (viz níže) znázorňuje hlavní růstové faktory (Growth Factors-GFs), které se podílejí na procesu hojení. Klinické studie posledních 10 - 15 let ukázaly význam těchto jednotlivých faktorů vyrobených synteticky či získaných z jiných zdrojů.  Protože ACP metodou získáme všechny tyto faktory z vlastní krve pacienta, nabízí se zde pro pacienty atraktivní možnost léčby.

Při poranění tkáně dochází ke kontaktu krve s poškozeným kolagenem, což vede k nastartování procesu hojení. Tímto kontaktem dochází ke stimulaci krevních destiček obsažených v krvi, které se degranulují a uvolňují růstové faktory jako PDGF, VEGF a fibroblastový RF (FGF), což vede k vytvoření hematomu a formaci koagula. PDGF během prvních minut od poranění aktivuje přísun neutrofilů a makrofágů, které mají za úkol fagocytózu v místě poranění. PDGF, TGF- -β, VEGF a EGF aktivují fibroblasty produkující kolagen typu III. Po 7 - 10 dnech je kolagen III nahrazen kolagenem typu I. Celý proces hojení je dokončen cca mezi  21 - 28 dnem.

Principem ACP metody je vpravit koncentrované množství těchto faktorů obsažených v plazmě přímo do místa poškození a tím podpořit vlastní regenerační a reparační proces.

Průběh léčby: Klientovi do sterilní zkumavky odebereme cca 10 ml venózní krve. Následnou centrifugací (1500 rpm/5 minut) oddělíme červené krvinky od krevní plazmy s trombocyty a růstovými faktory. Tímto procesem získáme cca 3 ml plazmy, kterou šetrnou manipulací inspirujeme do stříkačky a pomocí jehly za sterilních kautel aplikujeme přímo do postižené tkáně nebo kloubu. Celý proces trvá cca 30 minut. Doporučuje se podávat 4 - 6 injekcí s týdenním odstupem u artrotických kloubů a 1 - 3 injekce u ostatních diagnóz. Tento typ léčby není hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

Možnosti léčby

• Počínající artróza kloubů (I. - II. stadium)
• Laterální a mediální epikondylitidy – tzv. tenisový, resp. golfový loket
• Bolesti pat
• Bolesti Achillovy šlachy
• Parciální ruptury svalů
• Distorze kloubů (hlezno, koleno)
• Bolesti podkolenních šlach (skokanské koleno)

Vrozené vady ledvin a močových cest

MUDr. Barbora Mihoková
Gynekologicko porodnické oddělení
Nemocnice Ostrov

Vrozené vady ledvin a močových cest patří k nejčastějším vrozeným malformacím. Jejich závažnost je dána i tím, že se často sdružují s dalšími vrozenými vadami (gastrointestinálního, pohlavního, kardiovaskulárního a dalších systémů). Diagnostika VVV ledvin je v dnešní době možná již v raném těhotenství, od cca 16. týdne gravidity. V případě těžké vady je typický relativní či absolutní nedostatek intraamniální tekutiny (plodové vody), poškození plodu souvisící se stlačením mezi stěnami dělohy (facies Potteri, IUGR, vady končetin, atd.) a poruchou vývoje respiračního systému (hypoplázie plic).

Z klinického hlediska dělíme VVV ledvin na:

Vrozené vady slučitelné se životem - benigní, nezávažné:
variace pozice a tvaru ledvin - ektopické uložení ledviny - př. v malé pánvi, podkovovitá ledvina, splývající ledvina, malrotace ledviny - většinou bez příznaků
nadpočetné ledviny (ren duplex) či jedna chybějící ledvina (jednostranná ageneze - často spojená zejména u děvčat s VVV pohlavního ústrojí - uterus unicornis), nadpočetné močové cesty (ureter duplex, pelvis duplex)
benigní vady močových cest (hypospádie, epispádie, atd.)

Vrozené vady závažné, ale po lékařském zásahu slučitelné se životem:
patří sem př. nejčastěji zúžení močových cest v různé etáži (hydronefróza, chlopeň zadní uretry), projevující se nemožností odtoku moči a její retencí - při pozdní diagnostice a zásahu se může nenávratně poškodit parenchym ledviny

Vrozené vady neslučitelné se životem:
paří sem př. ageneze ledvin oboustranná, ageneze močových cest, dysplázie ledvin (polycystická, tubulární) - pokud je takto postižený plod donošen a porozen, umírá nejčastěji na respirační selhání extrofický močový měchýř - který je na hranici slučitelnosti se životem, protože znamená nedostatečný vývoj pánve a břišní stěny a vyžaduje velice obtížné chirurgické řešení

Symptomatologie VVV ledvin se liší od jejich závažnosti, věku pacienta, pohlaví a pokročilosti onemocnění. Příznaky mohou být často necharakteristické. V novorozeneckém věku budí podezření rezistence v břiše - velké bříško, subfebrilie nejasné etiologie, neprospívání, poruchy mikce a poruchy vývoje genitálu. U starších dětí zejména poruchy mikce (polakisurie, dysurie, enuresis nocturna, inkontinence), opakované infekce močových cest, teploty a bolesti břicha, které mohou mít i charakter NPB.

Vady ze skupiny 3., pokud jsou diagnostikovány již prepartálně, jsou většinou indikovány k ukončení gravidity se souhlasem pacientky. Vady ze skupin 1. a 2. jsou často diagnostikovány až po narození plodu a podle závažnosti se řeší konzervativně (miniinvazivní metoda zavedení stentu do místa obstrukce) či chirurgicky - operačně.

Pro úspěch terapie je důležitá včasná diagnostika, aby byl zachován parenchym ledviny v co největším rozsahu. V diagnostice VVV ledvin je na 1. místě sonografické vyšetření, které zobrazí jak parenchym ledviny, tak močové cesty. U děvčat je nutné vždy myslet na možnost kombinované vrozené vady vnitřního a vnějšího genitálu, která by znemožnila otěhotnění a donošení plodu či pohlavní život. Včasný zásah ve většině případů umožní dítěti vést plnohodnotný život bez omezení.

Laparoskopické operace tříselné hernie

Autor: MUDr. Stanislav Kubín

Primář chirurgického oddělení

Nemocnice Ostrov 

Operace tříselné kýly laparoskopicky je jednou z četných metodik operací v této oblasti a je logickým vyústěním vývoje otevřených technik a nástupu laparoskopie. Využívá všech výhod laparoskopické operativy. Principem je náhrada insuficientní transverzální fascie síťkou, tzv. "tension free“(beznapěťová) plastika třísla síťkou provedená laparoskopicky.

Tříselná kýla je stav, kdy se zeslabenou částí břišní stěny v oblasti tříselného kanálu vyklenuje pobřišnice a vytváří kýlní vak, do kterého se mohou vysunovat různé části břišních orgánů. Nejčastějším obsahem kýlního vaku je velká předstěra či střevo. Působením nitrobřišního tlaku potom dochází ke zvětšování kýly, v místě, kde kýlní vak prochází stěnou břišní - tzv. kýlní branka- může dojít k zaškrcení obsahu kýly, tzv. uskřinutí. Jediným způsobem trvalé léčby kýly je chirurgická operace.

Nyhusova klasifikace kýl tříselné krajiny vychází z kvality stěny břišní v této oblasti a ze stupně poškození vnitřní branky kýly nebo defektu v oblasti Hesselbachova trojúhelníku. Tato klasifikace může být použita při výběru druhu operačního zákroku při určitém typu kýly:

·         Typ l               dětský typ s normální vnitřní brankou

·         Typ ll              nepřímý typ s intaktní zadní stěnou

·         Typ lll a          přímý typ

·         Typ lll b          velký nepřímý typ s oslabenou zadní stěnou

·         Typ lll c          femorální typ

·         Typ IV            recidivující typ         

V zásadě můžeme operovat kýly:
1. klasickým způsobem tj. řezem stěny břišní ozřejmit místo oslabení stěny břišní, nebo průtrže a pak různými chirurgickými způsoby za využití

a. vlastních tkání pacienta

b. pomocí implantátů - nejčastěji sítěk tzv. beztahové plastiky

2. laparoskopicky - miniinvazivní technika, kterou se ze tří drobných vpichů implantuje síťka, a tím se uzavře kýlní branka. V posledních letech doznala významného rozšíření laparoskopická operace tříselných kýl. Principem těchto operací je, že zeslabená část břišní stěny je zesílena vloženou síťkou z umělé hmoty. Podle způsobu, jakým je síťka uložena rozeznáváme několik typů laparoskopických plastik:

transabdominální preperitoneální síťka (TransAbdominal PrePeritoneal approach)  TAPP

totální extraperitoneální síťka (Total ExtraPeritneal aproach )  TEP

intraperitoneální on-lay síťka (IntraPeritoneal On-lay Mesh )    IPOM

Společným znakem všech těchto technik je, že používají minimálně invazivní laparoskopickou techniku, kdy celá operace je provedena z pouhých třech vpichů břišní stěnou. Při operaci nedochází k sešívání tkání pod napětím, což bylo hlavním nedostatkem klasických otevřených plastik. Výsledkem je výrazně nižší pooperační bolest, vyšší komfort pro pacienta a rychlejší rekonvalescence.

Nejčastěji používanou a praxí definovanou laparoskopickou technikou u kýl typu ll – IV. dle Nyha jsou TAPP a TEP. Metoda TAPP je obecně rozšířenější. Na mém předchozím pracovišti jsme touto metodou operovali tříselné hernie od roku 1994 s velice dobrými výsledky. Čistý čas operace jednostranné kýly zpravidla nepřesáhne 30 minut.

S tím souvisí:

- větší bolestivost operační rány

- vyšší riziko komplikací v operační ráně například výpotek nebo zánět
- větší omezení pohyblivosti nemocného pro bolest – pacient více leží na lůžku a z toho plyne
- vyšší riziko respiračních /dechových/ poruch
- vyšší riziko vzniku hluboké žilní trombosy

Technika TAPP

Operace jsou prováděny v celkové anestesii, v poloze pacienta na zádech vodorovně, či spíše v 10 – 15 st. Trendelenburgově poloze. Při operaci použijeme dva 1 cm vpichy a jeden 0,5 cm vpich. Trokár 10 mm zavádíme u pupku a další dva 10 resp. 5 mm v obou mesogastriích v medioklavikulární čáře. Toto schema je orientační, přesné umístění portů řešíme vždy individuálně u každé operace. Pracujeme s tlakem kapnoperitonea 12-15 torrů. Samotnou operaci zahajujeme nástřihem peritonea nad vnitřní brankou kýly, provádíme preparaci preperitoneálního prostoru včetně preparace kýlního vaku, dostatečně uvolňujeme funikulus spermatikus s ductus deferens, preparujeme lig.inquinale a Cooperův vaz. Síťku vkládáme dostatečně velkou (8-10 x 12-15 cm) a klipujeme ji titanovými vruty k uvedeným strukturám po mediálním a horním obvodu. Na závěr uzavíráme klipy peritoneum. V posledních letech jsou místo titanových klipů používána tkáňová lepidla.

Jaká jsou rizika této operace? 

·         Poranění velkých cév 0,06%(u otevřených plastik 0,35%)

·         Pooperační hematomy

·         Poranění ductus deferens

·         Ischemická orchitida 0,9%

·         Atrofie varlete

·         Pooperační hydrokéla 0,2 %

·         Poranění močového měchýře 0-2%

·         Neuralgie n. ilioinquinalis, cutaneus femoris lateralit a genitofemoralis kolem 1,5 %

·         Infekt síťky 0,2-0,5 %

·         Recidiva kýly 1-2% (u klasických operací 5-10%)

(Čerpáno z velkých statistických souborů.)

Rizika laparoskopických operací tříselné kýly samozřejmě jsou, ale svojí četností nepřevyšují rizika operací otevřených. Mezi nejzávažnější, ale naštěstí řídké komplikace patří poranění velkých cév a infekce síťky.

Naše sestava:

Operace TAPP jsme na chirurgickém oddělení NO zavedli po nezbytném dovybavení v polovině prosince 2009 a do poloviny dubna 2010 bylo touto metodou operováno 22 pacientů. U 3 pacientů se jednalo o kýlu oboustrannou, jedenkrát jsme při  herniovaném appendixu provedli současně laparoskopickou appendektomii a 4 x současně operaci pupeční kýly.

Za 4 měsíce jsme tedy provedli 25 výkonů. Nezaznamenali jsme doposud žádné perioperační ani postoperační komplikace.  Operováno bylo 24 mužů a 1 žena ve věkovém rozmezí 37-67 let (průměrný věk 42 let). Čas operace (jedné plastiky) se pohyboval od 25 do 45 minut(průměr 33 min.). Délka hospitalizace se pohybovala v rozmezí 2-5 dnů s průměrem 3,3 dne.

Závěr:

Laparoskopické operace tříselných hernií jsou již dnes standardní, rutinně používanou metodou. Účelem tohoto sdělení nebylo představit novinku v chirurgii, ale čtenářům krátce popsat metodu, která je v naší nemocnici zavedena nově. K indikaci tohoto typu operace využíváme dělení dle Nyha, z chirurgického hlediska neindikujeme Typ I – dětské kýly a také zpravidla kýly mladších jedinců do 35 let, kdy je  výhodnější otevřená plastika s využitím vlastních tkání. Další limitací TAPP jsou akrétní hernie, objemné skrotální hernie a předchozí operace v dutině břišní.