Právě se nacházíte > Nemocnice Ostrov > Pro zdravotníky > Kazuistiky

Kazuistiky

Rychlý výběr

Kazuistiky - DIP, OCHRIP, DIOP

Kazuistiky - Gynekologicko-porodnické oddělení

Kazuistiky - DIP, OCHRIP, DIOP

Zpracovala: MUDr. Ivana Jarošová - primářka oddělení

Kazuistika č.1: věk 20 let, pohlaví muž

Pacient plného zdraví-účastník dopravní nehody, spolujezdec v OA, po DN zaklíněn, laicky vyproštěn. Při příjezdu RZP v bezvědomí, chrčící pouze s přítomnou reakcí na silný algický podnět. Provedeno zajištění dýchacích cest (již přítomna aspirace do plic) a transport ad FN Praha.

Kazuistika č. 2: věk 17 let, pohlaví muž

Autor: MUDr. Jarošová Ivana

Hospitalizace: OCHRIP od 1. 4. 2009 do 3.7.2009

Základní dg: Izolované kraniocerebrální poranění při výbuchu tlakové bomby

17-letý pacient (student střední školy) utrpěl při neodborné manipulaci s malou tlakovou nádobou – exploze, izolované kraniotrauma, přivezen na ARO vstupně bez zajištění dýchacích cest, při vědomí. Prováděné urgentní CT vyšetření mozku, dochází ke zhoršení-propadu vědomí (GCS 7), zajištěny dýchací cesty, zjištěno rozsáhlé kraniotrauma-násobná fraktura kalvy, s rozsáhlými počínajícími kontúzními ložisky, SAH TFP vpravo. LZS transportován na neurochirurgické oddělení k výkonu - provedena uvolňující komorová drenáž, ostatní poranění léčena konzervativně, tlumen - sedován na UPV (úplné plicní ventilace). Proveden transport na spádové ARO pracoviště. Ventilační weaning selhává stav vědomí - kolísá soporosně-somnoletní syndrom s výrazným psychomotorickým neklidem, sklon k atelektáze zejména pravé plíce s nutnými bronchoskopickými zásahy.

Dne 1. 4. 2009 pacient přijat na oddělení chronické resuscitační péče k cílenému ventilačnímu weaningu, rehabilitaci zejména mozkové, léčbu proleženin (sacrum, okcipitálně, trochanter), nutriční podpora - výrazná proteino-kalorická malnutrice.

Vstupně pozastaveno tlumení-sedace, započata podpora nootropik - psychiatrická intervence, započata léčba předpokládaného organického psychosyndromu. Zahájena cíleně rehabilitace - nácvik dechové gymnastiky, provádění zmírnění-mělčení ventilačních režimů-zahájeny a postupně prodlužovány intervaly spontánní ventilace. Pacient je kontaktibilní,pozitivně laděn, zahájen cílená nutrice - obnoven polykací akt (zpočátku vázne polknutí i tekutin - zjištěn soor, proto celkově antimykotika a calogen), pro těžký stupeň kachexie vstupně kombinovaná parenterální a enterální výživa. Po dostatečném polykacím aktu, doplňující enterální výživa (Cubison-Nutrison Energy, protifar). S postupně se upravujícími nutričními parametry je doplňována cílená rehabilitace, obnovuje se spontánní hybnost pravostrannými končetinami, levostranné končetiny jsou plegické.

S emoční stabilitou, ustálením ventilačních parametrů proveden úspěšný ventilační weaning.

Po odpojení od ventilační podpory započato s ergoterapií. TS kanyla vyměněna za mluvící. Dochází k nácviku mluvy.

Dochází k postupné restituci kognitivních funkcí (krátkodobá i dlouhodobá paměť bez deficitu, udrží pozornost, dokáže se delší dobu soustředit, provádět více úkolů najednou), i nadále rehabilitace motorického deficitu - začínáme pacienta postavovat - zcela obnovena hybnost pravostrannými končetinami, levostranné končetiny:LDK - paréza z těžkého na lehký stupeň, LHK paréza těžkého stupně. Rehabilitace do konečné fáze: chůze s oporou-holí, pacient cvičen v sebeobsluze.

Dne 3. 7. 2009 je pacient přeložen k dokončení cíleného rehabilitačního plánu v místě svého bydliště. Od září 2009, vzhledem k psychickému stavu a motivaci pacienta, je zvažován návrat ke studiu střední školy.  

Kazuistika č. 3: věk 58 let, pohlaví žena

Autor: d.s. Michalcová Marta

Hospitalizace od 3.3.2008 - 2.5.2008

Základní dg: Rozsáhlá IC hemoragie s urgentní dekompresivní kraniotomií vpravo s poruchou vědomí (GCS 5)

Pacientka bez výrazné osobní anamnézy dne 4. 12. 2007 prodělala při lyžování v Itálii kolaps s pádem a poruchou vědomí, zjištěno rozsáhlé IC (intracerebrální) krvácení - neúrazové s postupným zhoršením stavu vědomí (GCS 7-6-5-4), s provedením urgentní nekompresivní kraniotomie. Pro mass-efekt ponechána bez návratu kostní ploténky.            Dne 5. 12. 07 provedena zevní komorová drenáž.

Pacientka ventilována, v septickém stavu s počínajícím MODS přeložena LZS ad spádové ARO. Zde stabilizována, sepse i MODS léčeno. Cestou neurologického JIP překlad na oddělení chronické resuscitační péče.

Při přijetí na oddělení je pacientka tlumena, dezorientace místem, časem. Plačící s psychomotorickým neklidem. Zahájena vstupně stabilizace psychického stavu pomocí psychiatrické intervence. Zahájena komplexní péče, včetně bazální stimulace. Pomalými krůčky dochází k zahájení polykacího aktu. Pacientka má zavedený PEG. Pravidelné polohování je prevencí dekubitů, navíc sanujeme dekubity - až k plnému vyhojení defektů.

Na počátku hospitalizace byla péče zaměřena na ležícího pacienta, který byl kompletně nesoběstačný - ve všech sférách. Od prvního dne započata cílená rehabilitace - dechová gymnastika, MSD, míčkování. Snažíme se sladit biorytmus – střídání dne a noci. Postupně vysazujeme tlumící léky, masivně podáváme nootropika a centrální myorelaxans. Rušíme invazivní vstupy. Je změněna kompletně psychiatrická medikace. Pokračujeme v nácviku pohyblivosti, začínáme s posazováním do křesla - prodlužujeme čas a počet s ohledem na schopnost a únavu pacientky.

Pacientka postupně jeví zájem o okolí, začíná spolupracovat za výrazné podpory rodinných příslušníků (mluvené slovo, muzikoterapie, bazální stimulace, psaní, počítání, rodinná fotogalerie, DVD…). Postupně dochází k úpravě fyzického a duševního stavu pacientky, ke zhojení dekubitů, je obnoven příjem per os. Pacientka začíná přijímat potravu, sama je schopna jíst postupně mletou a následně tuhou stravu. Začínáme nácvik mikce - poté odstraňujeme PMK.

Edukace rodiny probíhá již od prvních dnů pobytu pacientky na našem oddělení, kdy jsme se snažili zapojit rodinné příslušníky do péče o pacientku i o rehabilitaci. Jejich časté návštěvy měly na psychiku pacientky kladný vliv a nepochybně se projevily i v poměrně rychlých pokrocích v léčbě. Při jejich návštěvě docházelo zároveň k velmi důležitému nácviku péče o pacientku, která byla připravována k propuštění.

Velmi důležitý byl nácvik soběstačnosti v běžných denních činnostech - hygieně, svlékání a oblékání, včetně obouvání a zouvání obuvi, přijímání potravy….

Pacientka byla propuštěna 2. 5. 2008 do domácího ošetřování, do péče svého životního partnera.

V souhrnu: Při příjmu pouze ležící, plně na péči druhé osoby, plačtivá, tlumená, depresivně laděná, neschopna žádných úkonů. Po propuštění je schopna se obléci s dopomocí, schopna základní hygieny, schopna se najíst - již připraveného jídla, schopna chůze s oporou. Hybnost končetin:Vlevo přetrvává chabá paréze LHK i LDK, vpravo je obnovena 100% hybnost.

Do následné asistované domácí péče odchází pacientka i rodina odborně instruována, náležitě poučena, zajištěny kompenzační pomůcky. Zajištěny patřičné konziliární odborné kontroly - neurologie, psychiatrie…, vystaveny recepty na podávané léky.      

Zachování dostatečného množství vnějších stimulů je nezbytným předpokladem pro prevenci zhoršení stavu v domácím prostředí. Na tuto skutečnost je třeba rodinu důkladně připravit. Po propuštění z nemocnice by pacientka měla mít pocit užitečnosti, neměla by být vystavena přehnanému soucitu okolí.

Kazuistika č. 4: věk: 67 let, pohlaví - žena

Autor: d.s. Němcová Dana

Hospitalizace DIP od 10.3.2009 - dosud

Základní dg: hypotyreóza s myxedémem s těžkou bradykardií a kardiální insuficiencí, respirační insuficience - ventilátordependence

Morbidně obézní pacientka dne 24. 11. 2008 byla přijata pro hypothyreozu s myxedémem s těžkou bradykardií a kardiální insuficiencí na KJ. MNUL. Pro dechovou zástavu, oběhové selhání provedeno zajištění dýchacích cest, převezena na ARO - pro neúspěch ventilačního weaningu provedena TS (opakované pokusy o odpojení – pro sérii hyperkapnie - ztráty vědomí, hemodynamickou nestabilitu, dle CT prokázáno IC krvácení). Pacientka zůstává ventilátordependetní, stav vědomí v úrovni kvality je různý, velmi pasivní se sníženou compliancí. K další resuscitační pokračující péči přeložena na DIP dne 10. 3. 2009.

Při přijetí na DIP je pacientka psychomotoricky zpomalená,spavá, na oslovení reaguje, snaží se artikulovat a výzvě dle nálady vyhoví, má silné projevy povahového sklonu k pasivitě a negativismu, tekutiny nepřijímá, přestože polykací reflex je zachován a potravu striktně odmítá. Strava je proto zajištěna enterální výživou přes nazogastrickou sondu (NGS). Pacientka má zavedený PMK. Pro kontrolu hemodynamiky je zaveden CŽK. Dýchací cesty jsou zajištěny tracheostomickou kanylou, ventilační režim na střední podpoře, nastaven PEEP, koncentrace FiO2 vstupně vyšší.

Základním cílem bylo získání důvěry pacientky a její spolupráce, aby mohlo dojít k nastartování zahájení ventilačního weaningu. K tomu významnou měrou přispívá psychiatrické vyšetření a nasazení antidepresiv. Vzhledem k nemožnosti spolupráce s rodinou zahájena spolupráce se sociální pracovnicí. S postupnou přeměnou léků podávaných i.v. a částečným zapojením pacientky do pitného režimu per os byl zrušen CŽK, zrušení PVK (výměna á 3dny) provedeno 48 den pobytu. Během pobytu na oddělení byly pacientce prováděny pravidelné odběry hladiny hormonů a kompletní laboratorní testy.Ventilační weaning se daří nastartovat, pozvolným prodlužováním intervalů se spontánním dýcháním dochází 43. den k postupnému odpojení a následné dekanylaci TS. Péče probíhá i v rovině nutriční podpory, která zprvu enterální postupně se zapojením začíná 14. den hospitalizace tekutou, následně mletou stravu. 57. den hospitalizace po zajištění zubní protézy začíná polykat a žvýkat výběrovou stravu. Probíhá rovněž nácvik mikce, 59. den dochází k odstranění PMK, dochází i k dalšímu nácviku sebeobsluhy.Nejtěžší problém po celou dobu hospitalizace dělá rehabilitace. Pacientka pro výrazný negativismus a pasivitu nespolupracuje, odmítá se polohovat - nechce se pokusit sednout na lůžku s nohama dolů, cílené-polymorfní stesky atd. Díky usilovné snaze dochází k postupnému získávání důvěry a pozitivního postoje k rehabilitaci. K dnešnímu dni je pacientka cvičena v sebeobsluze, probíhá dotažení sociálních služeb a příprava na překlad pacientky do domácího prostředí.

Kazuistiky - Gynekologicko-porodnické oddělení

Zpracovala: MUDr. Barbora Mihoková

Kazuistika č. 1

35-letá klientka, vzdělání středoškolské, vdaná, osobní i rodinná anamnéza bezvýznamná, bez předchozí porodnické anamnézy.

10 let léčená pro primární sterilitu – nezjištěny laboratorní ani anatomické patologie

1x. IVF – in vitro fertilizace s embryotransferem (použité vajíčka klientky a spermie manžela)

Jednočetná gravidita.

Laboratorní a sonografická screeningová vyšetření v graviditě v normě.

Amniocentézu nepodstoupila.

Hospitalizace v těhotenství:

7. týden – krvácení a sono nález retroamniálního hematomu – udržovací terapie

12. týden – krvácení bez patol. sono nálezu – udržovací terapie

30. týden – hrozící předčasný porod se subkontrakční děložní činností a špiněním – tokolytická terapie – laboratorní i vaginální nález fyziologický, sonograficky nezjištěna patologie, bez známek patologie, či abrupce placenty.

35. týden – opakovaná hospitalizace pro hrozící předčasný porod s nepravidelnou kontrakční činností a špiněním – opakovaně fyziologický laboratorní,  sonografický i vaginální nález – observace a tokolytická terapie

38. týden – přijata na porodní sál pro spontánní odtok čiré plodové vody na vaginálně nepřipraveném nálezu bez kontrakční činnosti. Pro primárně slabou děložní činnost porod medikamentozní – infuze s Oxytocínem.

Průběh porodu: 1. doba porodní v trvání 8 hodin – porod s epidurální analgesií, 2. doba porodní bez komplikací v trvání 5 minut, porod vaginální záhlavím. Plod ženského pohlaví váhy 3500g a délky 50cm. Apgar skóre 9-10-10.  Poporodní průběh u matky i plodu bez komplikací, na 5. den po porodu dimise do domácí péče.

Kazuistika č. 2

35 letá klientka, vzdělání vysokoškolské, vdaná, osobní anamnéza bez pozoruhodností, nepříznivá porodnická anamnéza – fetus mortus bez zjištěné patologie u plodu či matky, geneticky negativní nález

15 let léčená pro sekundární sterilitu

1x. IVF – in vitro fertilizace s embryotrnasferem (použité vajíčka klientky a spermie manžela)

Jednočetná gravidita.

Laboratorní a sonografická screeningová vyšetření v graviditě v normě.

Amniocentéza bez patologického nálezu.

Průběh těhotenství bez komplikací, hospitalizována nebyla.

41. týden gravidity – příjem na oddělení pro susp. přenášení k observaci – vaginální nález nepřipraven, sonograficky bez patologie. Porod indukován prostaglandiny.